1. Mở đầu:

Bài viết này tiếp cận vấn đề dưới góc nhìn của chẩn đoán hình ảnh vì vậy sẽ không đi sâu vào triệu chứng và phương pháp điều trị. Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong thứ hai trên thế giới sau các bệnh lý về tim mạch. Tại châu Âu tỷ lệ tử vong hàng năm tăng từ 63,5% lên đến 273,4%/100 000 trường hợp. Ở các nước công nghiệp phát triển 20% bệnh nhân sống sót cần được chăm sóc tạm thời sau 3 tháng và trong đó 15 đến 30% bị tàn tật kéo dài.

Nhồi máu não (Đột quỵ do thiếu máu não chiếm 80 đến 85% các trường hợp tai biến mạch máu não). Là bệnh lý gây ra do tắc nghẽn mạch máu tại một vùng, gây ngừng cung cấp oxi và glucose cho não dẫn đến giảm quá trình trao đổi chất của khu vực bị thiếu máu. Việc chẩn đoán và điều trị sớm là yếu tố quan trọng để giảm thiểu tử vong và tàn phế, đặc biệt là trong những giờ đầu của cơn đột quỵ. Trong đó Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định độ nghiêm trọng của nhồi máu não cấp, giúp cho các bác sĩ lâm sang đưa ra được quyết định điều trị chính xác và kịp thời. Hai phương pháp chẩn đoán hình ảnh được xem là quan trọng nhất trong chẩn đoán nhồi máu não cấp là chụp cắt lớp vi tính sọ não và chụp cộng hương từ MRI.

2. Sinh lý bệnh và nguyên nhân:

Chỉ vài phút sau khi ngừng cung cấp máu, trung tâm của vùng thiếu máu đã xuất hiện các tế bào chết, Vùng lân cận gọi là vùng nửa tối hay vùng tranh tối tranh sáng về mặt chức năng đã bị suy yếu nhưng các tế bào vẫn còn tồn tại nhờ hệ thống tuần hoàn bàng hệ, vùng này có thể trở thành vùng nhồi máu sau một loạt quá trình sinh hoá có hại gây ngộ động tế bào làm tổn thương thứ phát các tế bào thần kinh.

Nguyên nhân của nhồi máu não thường gặp là do xơ vữa động mạch, huyết khối do xơ vữa, hoặc tắc nghẽn mạch do các bệnh lý tim như rung nhĩ, thay van tim, cục máu đông trong buồng tim là các nguyên nhân phổ biến.

3. Triệu chứng:

Để giúp điều trị kịp thời các bệnh nhân đột quỵ não tổ chức Đột quỵ não Quốc tế năm 2006 đã khuyến cáo công thưc đơn giản giúp chẩn đoán nhanh tai biến mạch máu não có thể sử dụng ở tuyến cơ sở viết tắt là FAST (nhanh) gồm 4 chữ cái F (Facial weakness liệt mặt) A (Arm weakness yếu tay và/hoặc chân) S (Speech difficulty nói khó) T (Time to act fast thời điểm phải hành động nhanh).

4. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong nhồi máu não:

Nhằm phát hiện sớm và phân biệt các thể tai biến mạch mãu não như nhồi máu não, chảy máu nội sọ hoặc xuất huyết dưới nhện là rất cần thiết. Mục đích khảo sát hình ảnh trong tai biến mạch não não là phát hiện xuất huyết, xác định các nguyên nhân không do mạch máu của đột quỵ như u não, tụ máu não mạn tính… Đánh giá mức độ, tiên lượng, theo dõi và lựa chọn phương án điều trị thích hợp cho người bệnh.

• Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang:

Ưu điểm của phương pháp chụp cắt lớp vi tính là thời gian chụp ngắn có thể thực hiện cho các bệnh nhân hôn mê hoặc kích thích, giá thành thấp hơn so với cộng hưởng từ, được trang bị ở nhiều cơ sở y tế và là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xuất huyết não.

Trong giai đoạn sớm nhồi máu não thường không có thay đổi về hình ảnh trên cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang. Đôi khi có thể thấy hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên trong các mạch máu lớn nhưng hiếm gặp và chỉ ở những mạch máu lớn, dấu hiệu giảm tỷ trọng các nhân xám trung ương, giải ruy băng thuỳ đảo, mờ ranh giới chất trắng và chất xám, các dấu hiệu này thường khó nhận biết và không đủ tin cậy để chẩn đoán. Một số thống kê cho thấy phương pháp chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang trong phát hiện nhồi máu não giai đoạn tối cấp ở Việt Nam rất thấp chỉ từ 15 đến 30%. Mục đích của chụp cắt lớp vi tính giai đoạn sớm nhằm phân biệt giữa nhồi máu não và xuất huyết não ngoài ra còn loại trừ các nguyên nhân khác như u não, áp xe não v..v….để lựa chọn sớm phương án điều trị phù hợp cho người bệnh.

Giai đoạn sau từ 1 đến 3 ngày hình ảnh điển hình của nhồi máu não là một vùng giảm tỷ trọng tự nhiên, phân bố theo vùng cấp máu của động mạch bị tắc, ranh giới thường rõ, và không gây hiệu ứng khối.

• Chụp cộng hưởng từ sọ não MRI:

Nhờ có nhiều chuỗi xung nên cộng hưởng từ có thể phát hiện rất sớm các ổ nhồi máu não kể cả những ổ rất nhỏ nhờ chuỗi xung DWI, tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là thời gian chụp kéo dài, không thực hiện được với bệnh nhân hôn mê, bệnh nhân kích thích, những bệnh nhân có mang máy tạo nhịp tim, bệnh nhân còn dị vật kim khí trong cơ thể, giá thành cao, không được trang bị phổ biến ở các cơ sở y tế. Đối với tai biến mạch máu não do xuất huyết, cộng hưởng từ đôi khi gặp khó khăn do phải phân biệt với nhiều loại tổn thương khác.

 

 

Nhồi máu não cấp phát hiện trên cộng hưởng từ tốt hơn rất nhiều so với cắt lớp vi tính. Tổn thương nhồi máu được phát hiện trên xung T2 và FLAIR với tín hiệu cao, các xung này phát hiện 80% các ổ nhồi máu trong 24 giờ đầu. Tuy nhiên hai chuỗi xung này cũng có thể biểu hiện bình thường ở giai đoạn tối cấp (từ 30 phút đến 1h sau khới phát). Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2 và FLAIR có giá trị như giảm tỷ trọng trên cắt lớp vi tính. Chuỗi xung khuếch tán DWI là chuỗi xung có độ nhạy cao nhất để phát hiện tổn thương nhồi máu não, chỉ trong vòng vài phút sau khi khởi phát triệu chứng ở gai đoạn tối cấp.

Việc phát minh ra kỹ thuật chụp cộng hưởng từ đã mở ra một kỷ nguyên mới trong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh thần kinh. Bước tiến vượt trội so với chụp cắt lớp vi tính trong đánh giá đột quỵ do thiếu máu cục bộ của kỹ thuật này chính là chụp cộng hưởng từ khuếch tán DWI. DWI được thiết kế để đo sự khuếch tán của các phân tử nước trong nhu mô não và đặc biệt hữu dụng trong cơn đột quỵ cấp do thiếu máu cục bộ khi mà sự khuếch tán của các phân tử nước bị hạn chế. Kỹ thuật này bắt đầu phổ biến trên lâm sàng từ những năm 90 của thế kỷ trước và vẫn là phương pháp chính xác nhất để phát hiện nhồi máu não ở giai đoạn cực kỳ cấp tính.

Trong điều kiện cơ sở vật chất của bệnh viện Hưng Thịnh hiện nay, đối với tai biến mạch máu não do nhồi máu trong giai đoạn tối cấp và giai đoạn cấp dưới 24h. Mục đích của chụp cắt lớp vi tính không phải để chẩn đoán xác định mà là để loại trừ xuất huyết não, u não áp xe não. Nếu tình tình trạng người bệnh và lâm sàng cho phép các bác sĩ có thể tìm đến các phương pháp chẩn đoán khác như chụp cộng hưởng từ tại bệnh viện Đa khoa tỉnh, hoặc chụp mạch não CTA.